Pesquisas

REVISÃO / REVIEW


Líquido cefalorraquidiano no período neonatal: revisão da literatura
(Trabalho publicado na revista : Arq. Pediatr., 22(1): 7-12, jan. /jun, 2009)
Cerebrospinal fluid in the neonatal period: a literature review

Adeildo Simões da Silva 1
Maria Dilma Bezerra Vasconcelos Piscoya 2
Maurício Fernando Melo Campelo de Lacerda 3
Lindacir Sampaio de Oliveira 4

1 Disciplina de Neonatologia e Puericultura. Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego, s. n. Recife, PE, Brasil.CEP: 50.670-901. E-mail: assneo@hotmail.com
2 ,4 UTI neonatal. Hospital das Clinicas. Universidade Federal de Pernambuco. Recife, PE, Brasil.
3 UTI neonatal do Hospital Memorial Guararapes. Jaboatão dos Guararapes, PE, Brasil

Autor: Silva AS et al.
Título: Cerebrospinal fluid in the neonatal period

Abstract
Objectives: to establish current consensus on normal values for cells, proteins and glucose in cerebrospinal fluid; determine at which values meningitis should be suspected; and establish the adverse effects of lumbar puncture.
Sources of data: the Lilacs, Medline and Pubmed databanks as well as CAPES periodicals and text books were searched between June 2007 and June 2008, using the following keywords: “neonatal sepsis”, “neonatal meningitis”, “CPF in the neonatal period” and “lumbar puncture complications”.
Synthesis of data: following a critical analysis of the studies, a precise delimitation of normal CPF values was not possible. However, the values cited give an idea of the mean normality. Regarding values suggestive of neonatal meningitis, we believe it is prudent to consider neonatal meningitis when cells >20 mm3, proteins>100 mg/dL in full-term newborns and >150 mg/dL in premature newborns; glucose minor 50 to 75% of concomitant glycemia and, in the absence of this condition, consider low CSF glucose minor 30mg/dL in full-term newborns and minor 20mg/dL in premature newborns. The data obtained regarding the adverse effects of lumbar puncture reveal that the procedure is still performed in an inadequate manner. Further humanization is needed in the procedure in order to reduce newborn discomfort and pain, thereby minimizing complications.
Resumo
Objetivos: estabelecer o consenso atual dos valores normais de células, proteínas e glicose e determinar a partir de quais valores deve-se suspeitar de meningite e estabelecer os efeitos adversos da punção lombar.
Fontes dos dados: foram pesquisadas as bases de dados Lilacs, Medline, PubMed, Periódicos/Capes, Livros textos, utilizando as seguintes palavras chaves: “sepse neonatal”, “meningite neonatal”, “LCR no período neonatal” e “complicações da punção lombar” período de junho de 2007 a junho de 2008.
Síntese dos dados: após análise crítica dos trabalhos, foi constatado com relação aos valores normais no LCR, que não foi possível delimitação precisa, no entanto, os valores citados nos dão idéia da média de normalidade; quanto aos valores sugestivos de meningite neonatal acreditamos que é prudente considerar meningite neonatal quando: células >20 mm3, proteínas >100 mg/dL no recém-nascido a termo (RNT) e >150 mg/dL no recém-nascido pré-termo (RNPT); glicose menor 50 a 75% da glicemia concomitante e na ausência desta, considerar glicorraquia menor 30 mg/dL no RNT e menor que 20 mg/dL no RNPT. Os dados obtidos sobre efeitos adversos da punção lombar nos alertou que o procedimento ainda é realizado de forma não adequada. É necessário mais humanização na coleta para diminuir o desconforto e a dor do neonato minimizando assim as complicações.
Palavras-chave: Sepse, Meningite, Líquido cefalorraquidiano, Punção espinal, Recém-nascido




Introdução

A incidência de sepse neonatal permanece elevada, especialmente em UTI neonatal e entre os recém-nascidos de muito baixo-peso(1,2). A ocorrência de meningite na sepse neonatal era em décadas passadas em torno de 25%, sendo que nos últimos anos e em países desenvolvidos tem se observado um decréscimo para cerca de 5 a 10%(3). Há um consenso na literatura para análise do liquor no recém-nascido (RN) com sintomas de sepse ou naqueles suspeitos e com hemocultura positiva(4-6). Logo a punção lombar (PL) para estudo do líquido cefalorraquidiano (LCR) no recém-nascido (RN) é um procedimento freqüente, pois faz parte da investigação nos neonatos com sepse, a fim de verificar se existe meningite associada(7,8). O resultado do LCR muitas vezes é de difícil interpretação e os valores normais como também os sugestivos de meningite neonatal não são bem definidos na literatura. O procedimento é considerado invasivo e sujeito a complicações diversas(9).
Desta forma a revisão atual visa esclarecer sobre aspectos controversos e pouco divulgados, contribuindo para uma assistência de melhor qualidade e mais humanizada ao neonato. Sendo assim, os objetivos desta revisão são: a) estabelecer o consenso atual da literatura acerca dos valores normais de LCR no recém-nascido; b) determinar a partir de que valores deve-se suspeitar de meningite neonatal; c) estabelecer os efeitos adversos da punção lombar para estudo do LCR, alertando os profissionais para o bom senso nas indicações e quais as medidas necessárias para minimização das complicações.

Fonte dos dados

A revisão foi efetuada no período de junho de 2007 a junho de 2008. Foram selecionados artigos na base de dados Lilacs, Medline, Periodicos – CAPES, livros textos, utilizando as seguintes palavras chaves: “sepse neonatal”, “meningite neonatal”, “LCR no período neonatal” e “complicações da punção lombar”, e os termos correspondentes em inglês, “neonatal sepsis”, “neonatal meningitis”, “CPF in the neonatal period” and “lumbar puncture complications”. Após análise crítica foram selecionados apenas os artigos que abordassem aspectos relacionados com os objetivos.

Síntese dos dados

Valores normais de LCR no recém-nascido

Valores normais de células, proteínas e glicose no LCR são bem estabelecidos para adultos e crianças(10), no entanto, no recém-nascido e especialmente no prematuro estes valores não são bem definidos, em virtude da ampla faixa de variação dos diversos parâmetros(11). Tal fato torna difícil a delimitação de valores normais e conseqüentemente a interpretação dos achados. Analisando os diversos trabalhos realizados ao longo dos anos (Tabela 1) em neonatos a termo, foi constatada a variabilidade dos valores em relação a células, proteínas e glicose. Entre estes trabalhos ressalta-se o de Ahmed et al(12), onde os critérios para seleção dos pacientes não infectados foram mais rigorosos. Os valores encontrados por esses autores foram: células 7,3 ± 13,9 mm3 (média de 4 células); proteínas 64,2 ± 24,2 mg/dL; glicose 51,2 ± 12,9 mg/dL.


Tabela 1. Estudos avaliando os valores normais do Líquido cefalorraquidiano em recém-nascido termo não infectados:


Stewart,1928(10)

Número pacientes 6
Idade: menor 8 semanas
Nº leucócitos (mm3) 21 (18-24)
Glicose mg/dL Não informado
Proteína mg/dL 33


Naidoo,1968(11)

Número de pacientes 135
Idade 1 dia
Nº leucócitos(mm3) 12(0-42)
Glicose(mg/dL) 48(38-64)
Proteína(mg/dL) 73


Sarff et al., 1976(12)

Número pacientes 87
Idade menor 7
Nº leucócitos (mm3) 8,2 mais ou menos 7,1
Glicose mg/dL 52
Proteína mg/dL 90


Ahmed et al., 1996 (13)

Número de pacientes 108
Idade 0-30 dias
Nº leucócitos(mm3) 7,3 mais ou menos 14
Glicose(mg/dL) 51,2 mais ou menos 12,9
Proteína(mg/dL) 64,2 mais ou menos 24,2


Pappu et al., 1982 (14)

Número pacientes 24
Idade o-32 dias
Nº leucócitos (mm3) 11(1-38)
Glicose mg/dL não informado
Proteína mg/dL não informado


Portnoy and Olson, 1985 (15)

Número de pacientes 64
Idade menor 6 semanas
Nº leucócitos (mm3) 3,73 mais ou menos 3,4
Glicose mg/dL não informado
Proteina mg/dL não informado

Bonadio, 1992 (16)

Número pacientes 35
Idade 0-4 semanas
Nº leucócitos(mm3) 11,0 mais ou menos 10,4
Glicose (mg/dL) 46 mais ou menos 10
Proteína (mg/dL) 84 mais ou menos 45,3



Fonte dos estudos citados na Tabela 1 : Ahmed A. et al. Cerebrospinal fluid values in the neonate.Pediatr Infect Dis J. 1996(12)



Com relação aos recém-nascidos prematuros destacamos entre os trabalhos consultados o de Rodriguez et al (17) com uma amostra maior de neonatos de muito baixo peso verificando os valores em diferentes faixas de peso e idade gestacional. No seu trabalho constatamos os seguintes resultados, conforme Tabela 3.

Tabela 3. Valores normais de Líquido cefalorraquidiano em Prematuros de muito baixo peso não infectados:


Peso menor ou igual 1000 g

Células(mm3) 4 mais ou menos 3 ( 0-14)
Proteínas mg/dL 150 mais ou menos 56 (95-370)
Glicose mg/dL 61 mais ou menos 34 (29-217)


Peso 1001 - 1500 g

Células(mm3) 6 mais ou menos 9 (0-44)
Proteínas mg/dL 132 mais ou menos 43 (45-227)
Glicose mg/dL 59 mais ou menos 21 (31-109)

A média de células foi de 5/mm3 (variação de 0-44); de proteínas 142 mg/dL (variação de 45-370); de glicose 60 mg/dL (variação 29-217).
Foi observado que os valores médios de células são semelhantes aos dos RNs a termo; no entanto os valores de proteínas são mais altos que nas crianças de termo e especialmente entre os prematuros com idade gestacional ≤28 semanas onde se verificou variação de 95–370 mg/dL. Logo as dificuldades de interpretação são maiores nos prematuros. Os valores citados nos trabalhos apresentados para neonatos a termo e pré-termo, dão idéia da média de normalidade. Contudo não é possível delimitação de valores, face à ampla faixa de variação constatada.

Quando suspeitar de meningite no RN com sepse

Não há consenso na literatura acerca dos valores de células, proteínas e glicose que possam ser mais compatíveis com o diagnóstico de meningite neonatal. Os autores enfatizam que o padrão ouro para o diagnóstico é o isolamento da bactéria no líquor. No entanto a cultura freqüentemente é negativa quando a punção lombar é feita após início dos antibióticos e nestes casos as alterações citológicas e bioquímicas auxiliam no estabelecimento do diagnóstico. Nos artigos selecionados para a presente pesquisa foram observadas as seguintes informações a respeito das alterações dos parâmetros liquóricos sugestivos de meningite neonatal (Tabela 4).

Tabela 4. Valores de Líquido cefalorraquidiano sugestivos de meningite neonatal segundo alguns autores:

Autores e data
Alterações dos parâmetros liquóricos sugestivos de meningite neonatal :

Rugolo KM, 2000(1)
Células: recomenda como limite superior de normalidade 20/mm3
Proteínas: recomenda vigiar os neonatos com valores >100mg/dL
Glicose: afirma que glicorraquia normal deve corresponder a 2/3 da glicemia concomitante.

Feferbaum R et al., 2002(18)
Células >20 leucócitos /mm3
Proteínas >100 mg/dL
Glicose menor que 50 a 75% da glicemia concomitante



Gomela TL et al., 2004(19 )
Células: citam que os valores normais variam de 8 a 32 leucócitos /mm3
Proteínas: referem que os valores normais são elevados em prematuros
(até 170mg/dL)
Glicose: valores normais de glicose são de metade a 2/3 da glicemia


Puopolo KM, 2005(20)
Relata que na maioria dos estudos em RN a termo não infectados a contagem normal de leucócitos é em média menor que 20/mm3
Destaca a pesquisa de Ahmed et al., 1996.

Schelonca RL, et al., 2007(21)
Ressalta a dificuldade de interpretação do LCR no RN e especialmente nos com peso menor que 1500g. Mostra a tabela da pesquisa de Ahmed et al.(1996) e referencia os trabalhos de Rodriguez et al.,1990

Almeida MFB, Benthin MR, et al., 2003(22)
Mostra a tabela com os resultados da pesquisa de Rodriguez et al. (1990) para os valores considerados normais em RNs de muito baixo peso

Polin R, Harris MC, 2000(23)
Células: considera meningite quando células >20/mm3
Proteínas: valoriza níveis acima de 100 mg/dL
Glicose: cita que os valores normais são 70 a 80% da glicemia

Haussen et al., 2005(24)
Considerou como alteração liquórica compatível com meningite:
Células >20/mm3
Proteínas >200 mg/dL
Glicose menor 50 a 75% da glicemia concomitante

Edwards MS, Baker CJ., 2008(25)
Considera as seguintes alterações liquoricas para o diagnóstico de meningite:
Células >30/microl é consistente com inflamação meningea e meningite deverá ser considerada
Proteínas >100 mg/dL no RN a termo e >150 mg/dL no RN pré-termo
Glicose menor 30mg/dL no RN termo e menor que 20mg/dL no pré-termo

Examinando os diversos dados das revisões e trabalhos consultados, é prudente considerar a possibilidade de meningite neonatal quando:
Células >20/mm3
Proteínas: > 100 mg/dL no RN a termo e >150 mg/dL no RN pré-termo
Glicose menor que 50 a 75% da glicemia concomitante. Na ausência da glicemia considerar glicorraquia menor que 30mg/dL no RN termo e menor que 20mg/dL no RN prétermo

Nos prematuros de muito baixo peso e especialmente nos com peso menor 1000 g, os valores de proteínas podem ser mais elevados com níveis acima de 150mg/dL , na ausência de infecção. Ressalta-se ainda que líquor sanguinolento é de difícil interpretação devido ao aumento de células e proteínas e as correções feitas não são fidedignas. Desta forma deve-se ter muita cautela na sua análise. Em caso de dúvida é prudente tratar o paciente até que repetição do exame(cerca de 48 a 72 horas após o acidente de punção) esclareça o resultado.


Principais complicações da coleta do LCR

A punção lombar é um procedimento invasivo, passível a insucessos (em 50% dos casos) e sujeito a complicações diversas. 0 custo é elevado e requer o emprego de técnica cuidadosa para evitar a introdução de infecção ou provocar lesão no tecido neural(6,26).
Kiechl-Kohlendorfer et al.(27) realizaram estudo prospectivo para investigação de coleção liquida localizada no espaço epidural podendo causar compressão do espaço subaracnóideo. Foi realizado USG da coluna espinhal em 33 recém-nascidos submetidos à punção lombar para avaliação de sepse e foi encontrado que em 21 pacientes havia escoamento de liquido dentro do espaço epidural à nível da cauda eqüina, 24 horas após punção lombar atraumática. O USG realizado antes da coleta do LCR era normal em todos os pacientes. Todos os pacientes foram reavaliados entre 2-10 dias após a punção lombar e houve uma completa reabsorção da coleção liquida.
Gomela et al.(19) referem que a herniação cerebral pós-punção de LCR é rara no período neonatal. Apesar de ser rara, deduzimos que quando houver situações de risco para hipertensão intracraniana é necessário avaliação cuidadosa antes do procedimento (estudo de imagem como Ultrasson transfontanela e se possível parecer neurológico para definir com mais segurança a punção lombar).
Gleason et al.(28) relataram os resultados de um estudo que revelou que durante o procedimento da colheita do LCR por conta da extrema flexão do pescoço e coluna do RN ocorre diminuição da PO2 transcutânea podendo resultar em hipoxemia, apnéia, taquicardia. A punção lombar nesta postura leva à maior estresse do paciente (desconforto, dor) o que pode condicionar a maior instabilidade e agravamento do quadro clínico. Estes autores recomendam para a coleta a posição sentada ou lateral evitando flexão do pescoço e não flexionar excessivamente a coluna.
Halcrow et al.(29) publicaram um relato de caso de uma criança de cinco anos que desenvolveu um tumor de cordão epidermóide espinal como complicação tardia de uma punção lombar no período neonatal.
Habert e Haller(30) em um artigo analisaram um caso de fratura do corpo vertebral, em prematuro extremo, iatrogênica por compressão, causada por extrema flexão da coluna durante a posição para punção lombar. No mesmo ano Baer(9) relatou casos de meningite iatrogênica por Streptococcus Meningitis após punção lombar, por provável contaminação da agulha durante o procedimento devido a exposição ao ar por tempo prolongado ou por assepsia inadequada. Este autor recomendou o uso de máscara facial durante o procedimento.
Tubbs et al.(31) relataram um caso de um recém-nascido que desenvolveu perda dos movimentos espontâneos das extremidades inferiores e incontinência urinária, o exame de imagem demonstrou um hematoma intramedular secundário a uma punção lombar. Para evitar punção de tecido nervoso é importante delimitação correta do espaço a ser puncionado (entre L4 e L5)(19).
Acidentes de punção levando a sangramentos ocorrem com freqüência (15% ou mais) o que dificulta ou inviabiliza a interpretação do LCR, pois há aumento de células e proteínas(1). Técnica mais cuidadosa reduz o risco de sangramento e complicações como formação de hematomas compressivos e hemorragia subaracnóidea. Os sangramentos são mais freqüentes quando a punção lombar é realizada precocemente (especialmente no primeiro dia de vida). A punção lombar deve ser adiada se houver trombocitopenia significativa (plaquetas menor que 50.000)(1).

Conclusões

Considerando que a punção lombar para estudo do líquido cefalorraquidiano no recém-nascido é um procedimento freqüente, agressivo e sujeito a complicações diversas é importante que o neonatogista pondere nas indicações com muito bom senso, o que provavelmente resultará em melhor seleção dos casos e redução do número de coletas. Examinando as diversas informações obtidas nesta revisão deduz-se ser fundamental que o procedimento seja efetuado de forma mais humanizada e com postura adequada, diminuindo assim o desconforto e dor do RN, como também prevenindo ou minimizando as complicações. Sendo assim em relação aos objetivos definidos concluímos: a) não é possível delimitar com precisão valores normais para o LCR no período neonatal face a ampla faixa de variação dos valores de células, proteínas e glicose. No entanto os valores médios destes parâmetros já nos orientam para os prováveis valores normais; b) valores sugestivos de meningite: células >20/mm3; proteínas >100 mg/dL no RN termo e >150 mg/dL no RN pré-termo; glicose menor 50 a 75% da glicemia concomitante e na ausência da glicemia considerar glicorraquia menor 30mg/dL no RN a termo e menor 20mg/dL no RN pré-termo; c) os efeitos adversos já relacionados podem ser prevenidos ou suavizados com técnica apropriada. A coleta do LCR deve ser efetuada utilizando-se sucção nutritiva com glicose a 25% antes e durante o procedimento. A posição lateral deixando o pescoço mais livre (mais estendido em vez de fletido), evitando flexão excessiva da coluna, oferece mais conforto e menos dor como também previne ou minimiza os demais efeitos adversos.

Referências
1. Rugolo LMSS. Manual de neonatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. Sepse neonatal e Meningite Neonatal. p. 221-6 e 226-230.
2. Sastre JL, Coto Cotallo GD, Aparício AR, Rojo MA, Mellado CP. Sepsis neonatal. Protocolos de Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria. Disponível in: http// http://www.aeped.es.capturado/ [acesso em: 2005 jan. 1].
3. Philip AGS. Neonatal meningitis in the new millennium. Neoreviews. 2003; 4: C73-80.
4. McMahon P, Jewes L, Louvois J. Routine lumbar punctures in the newborn – are they justified? Eur J Pediatr. 1990; 149: 797-9.
5. Fielkow S, Reuter S, Gotoff SP. Cerobrospinal fluid examination in symptom-free infants with risk factors for infection. J Pediatr. 1991; 119: 971-3.
6. Johnson CE, Whitwell JK, Pethe K, Saxena K, Super DM. Term newborns who are at risk for sepsis: are lumbar punctures necessary? Pediatrics. 1997; 99: 10-4.
7. Nel E. Neonatal meningitis: mortality, cerebrospinal fluid, and microbiological findings. J Trop Pediatr. 2000; 46: 237-9.
8. Polin RA, Harris MC. Neonatal bacterial meningitis. Semin Neonatol. 2001; 6: 157-72.
9. Baer ET, Iatrogenic meningitis: the case for face masks. Clin Infec Dis. 2000: 31: 519-21.
10. Stewart D. The normal cerebrospinal fluid in children. Arch Dis Child. 1928; 3: 96-108.
11. Naidoo BT. The cerebrospinal fluid in the health newborn infant. S Afr Med J. 1968; 42: 933-5.
12. Ahmed A, Hichey SM, Ehrett S, Trujillo M, Brito F, Goto C, Olsen K, Krisher K, McCracken JKGH. Cerebrospinal fluid values in the term neonate. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15: 298-303.
13. Sarff LD, Platt LH, McCracken GH. Cerebrospinal fluid evalution in neonates: comparison of high-risk infants with and without meningitis. J Pediatr. 1976; 88: 473-7.
14. Pappu LD, Purohit DM, Levkoff AH, Kaplan B.CSF cytology in the neonate. Am J Dis Child. 1982; 136: 297-8.
15. Portnoy JM, Olson LC. Normal cerebrospinal fluid values in children: another look. Pediatrics. 1985: 75: 484-7.
16. Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physiology aspects and alterations associated with bacterial meningitides. Pediatr Infect Dis J. 1992; 11: 423-31.
17. Rodriguez FA, Sheldon MD, Kaplan MD, Mason OE. Cerebrospinal fluid values in the very low birth weight infant. J Pediatrics. 1990; 116: 971-4.
18. Feferbaum R, Krebs VLJ, Vaz FAC. Meningite bacteriana no período neonatal. In: Marcondes E, Vaz FAC, Ramos JLA. Pediatria geral e neonatal. 9. ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 564-66.
19. Gomela TL, Cunningham MD, Eyal FG, Zenk KE. Neonatologia: manejo, procedimento, problemas no plantão, doenças e farmacologia neonatal. 5. ed. Porto Alegre. Artmed; 2006. Punção lombar (entre L4-L5) e meningite. p. 236-38; 530-2.
20. Puopolo KM. Sepse e meningite bacteriana. In: Cloherty JP, Eichenwald EC, Stark AR. Manual de neonatologia. 5 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 243-58.
21. Schelonka RL, Freiz BJ, McCraken GH. Meningite bacteriana. In: MacDonald MG, Seshia MM, Mullet MD, editors. Avery neonatologia: fisiopatologia e tratamento do recém-nascido. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 1150-2.
22. Almeida MFB, Benthin MR. Sepse e meningite bacteriana. In: Costa HPF, Marba ST. O recém-nascido de muito baixo peso. São Paulo: Atheneu; 2003. p. 279-310.
23. Polin RA, Harris MC, Meningite neonatal. In: V Congresso Latino-Americano de Perinatologia; 30 nov. a 2 de dez., 2000; Rio de Janeiro, RJ. Disponível em: http://www.paulomargotto.com.br/ [acessado em: 2007 jun. 7].
24. Haussen DC, Brandalise LN, Praetizel FA, Malysz A.S, Mohrdieck R, Reichelt MAF, Magalhães CB. Meningite neonatal. Arq Neuropsiquiatr. 2005; 63: 625-31.
25. Edwards MS, Baker CJ. Clinical features and diagnosis of bacterial meningitis in the neonate. Available from: http://www.uptodate.com/ [consulted on: 2008 Jan 1].
26. Strasinger SK. Fluido cerebrospinal (líquor) in uroanálise e fluidos biológicos. 2. ed. São Paulo: São Paulo: Premier; 1998. p.119-33.
27. Kiechl-Kohlendorfer U, Unsinn KM, Schlenk B. Cerebrospinal fluid leakage after lumbar puncture in neonates: incidence and sonographic appearance. Pediatrics. 2004; 43: 769-71.
28. Gleason CA, Richard J, Martin MB. Optimal position for a spinal tap in preterm infants. Pediatricis. 1983; 71: 31-5.
29. Halcrow SJ, Crawfoooord PJ, Craft AW. Epidermoid spinal cord tumour after lumbar puncture. Arch Dis Child. 1985; 60: 978-81.
30. Habert J, Haller JO. Iatrogenic vertebral body compression fracture in a premature infant caused by extreme flexion during positioning for a lumbar puncture. Pediatr Radiol. 2000; 30; 410-1.
31. Tubbs RS, Matttew D, Smyth JC. Intramedullary hemorrhage in a neonate after lumbar puncture resulting in paraplegia: a case report. Pediatrics. 2004; 113: 1403-5.





Estudo do liquor em recém-nascidos a termo, assintomáticos, com fatores de risco para sepse e alterações laboratoriais. É necessário?
Trabalho publicado na Revista:
Arquivos de Pediatria , Recife, 18 ( 2): 89-93, jul./dez, 2005.

Study of liquor in full-term asymptomatic newborns with risk factors for sepsis and laboratorial alterations. Is it necessary?

Adeildo Simões da Silva 1
Maria Dilma Bezerra de Vasconcellos Piscoya 2
Volia Andréa Rodrigues de Moura 3

1 Disciplina de Neonatologia e Puericultura. Departamento de Medicina. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Pernambuco. Av. Prof. Moraes Rego s/n Cidade Universitária Recife-PE, Brasil. CEP: 50.670-420
2,3 UTI Neonatal do Hospital das Clínicas da Universidade de Pernambuco, Recife, PE, Brasil.

Autor: Silva AS et al.

Abstract
Objectives: to verify the need for lumbar puncture in full-term newborns who are asymptomatic for sepsis, but with risk factors and laboratorial alterations suggesting infection.
Methods: a prospective study was carried out at the Neonatal Service of the Federal University of Pernambuco Clinical Hospital. Full-term newborns were included weighing more than 2500 grams, asymptomatic, with one or more risk factors for sepsis and laboratorial alterations (leukogram or C-reactive protein) suggesting infection. Among the newborns with altered leukogram and/or C-reactive protein, a lumbar puncture was performed for the liquor study.
Results: a total of 25 newborns fulfilling the criteria were selected. Among these, leukograms demonstrated alterations suggesting infection in 9 (leukocitosis or neutrophilic index ≥0.2). C-reactive protein was carried out among 24 newborns and was greater than 10 mg/L in all cases. Lumbar puncture was performed on the 25 newborns and the liquor analysis (cells and proteins) was considered in the normal range.
Conclusions: the results call attention to a probable non-indication for lumbar puncture in full-term newborns who are asymptomatic, but present risk factors for sepsis and laboratory alterations suggesting the infectious process (leukocytosis, neutrophilic index ≥0.2 and C-reactive protein >10 mg/L).
Key words: Sepis, Meningitis, spinal puncture, Infant, premature, Infant, newborn

Resumo
Objetivos: verificar a necessidade de realizar punção lombar em neonatos a termo, assintomáticos para sepse, porém com fatores de risco e alterações laboratoriais sugestivas de infecção.
Métodos: estudo prospectivo realizado no serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco. Foram incluídos na pesquisa recém-nascidos a termo, com peso maior 2500 gramas, assintomáticos, com um ou mais fatores de risco para sepse e com alterações laboratoriais (leucograma ou proteína C-reativa) sugestivas de infecção. Nestes neonatos com leucograma ou proteína C-reativa alterados foi então realizada punção lombar para estudo do liquor.
Resultados: foram selecionados 25 neonatos, e entre estes o leucograma demonstrou alterações sugestivas de infecção em 9 (leucocitose ou índice neutrofílico maior ou igual a 0,2). A proteína C-reativa foi realizada em 24 neonatos, sendo maior que 10 mg/L em todos. A punção lombar foi efetuada nos 25 neonatos e em todos a análise do liquor (células e proteínas) foi considerada na faixa de normalidade.
Conclusões: os resultados alertam para uma provável não indicação de punção lombar em recém-nascidos a termo, assintomáticos, porém com fatores de risco para sepse e alterações laboratoriais sugestivas de processo infeccioso (leucocitose, índice neutrofílico maior ou igual a 0,2 e proteína C-reativa >10 mg/L).
Key words: Sepse, Meningite, Punção espinhal, Recém-nascido prematuro, Recém-nascido



Introdução

A incidência de sepse neonatal permanece elevada (um a oito por 1000 nascidos vivos), apesar dos avanços na prevenção, diagnóstico e tratamento(1,2). A ocorrência de meningite na sepse neonatal era em décadas passadas em torno de 25%, sendo que nos últimos anos tem se observado um decréscimo nos países desenvolvidos para cerca de 5 a 10%(3,4).
A incidência de meningite neonatal em países desenvolvidos varia entre 0,2 a 0,5 por 1000 nascimentos, sendo comumente mais elevada nos países em desenvolvimento(3,4). A mortalidade por meningite neonatal declinou de 25 a 30% para cerca de 3 a 13% nos países industrializados, porém permanece alta (30 a 40%) nos países mais pobres(4). Desta forma o diagnóstico precoce de meningite associada à sepse neonatal é fundamental para o estabelecimento de medidas terapêuticas apropriadas melhorando o prognóstico. Daí a importância de punção lombar para análise do liquor em recém-nascidos sépticos. Há um consenso na literatura para realização deste procedimento no neonato com sintomas de sepse ou naqueles suspeitos e com hemocultura positiva (4-9).
Anteriormente o estudo do liquor era também indicado para recém-nascidos a termo assintomáticos e filhos de mães com fatores de risco para infecção. Diversas pesquisas e revisões demonstraram não ser necessário a realização de punção lombar nesta condição(3,4,7,8,10,11). No entanto nos diversos trabalhos consultados não foram constatados dados da freqüência de meningite nos recém-nascidos a termo assintomáticos, com fatores de risco materno para infecção e com exames iniciais para triagem de sepse sugestivos de doença (leucograma ou proteína C-reativa).
No serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco é observado que em geral o estudo do liquor na condição acima descrita é normal. É questionado então a necessidade da indicação de punção lombar nestes neonatos, uma vez que é um procedimento traumático e com possibilidade de complicações. Desta forma a razão da realização desta pesquisa foi com a finalidade de verificar a necessidade de efetuar punção lombar para estudo do liquor em neonatos a termo, bom peso, com exames de triagem ( leucograma ou proteína C reativa ) sugestivos de infecção, porém assintomáticos e filhos de mães com fatores de risco para sepse neonatal.

Métodos

Trata-se de um estudo prospectivo, realizado no Serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas (HC) da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), em Recife, Pernambuco, no período de 15 de abril de 2001 a 26 de abril de 2005. Foram selecionados 25 neonatos que preencheram os critérios para inclusão na pesquisa:
· Recém-nascidos a termo (idade gestacional de 37 a 41 semanas e seis dias);
· Peso de nascimento maior que 2500 gramas;
· Presença de um ou mais fatores de risco materno para infecção: tempo de bolsa rota maior ou igual a 12 horas, corioamnionite, febre durante o parto, infecção urinária não tratada ou inadequadamente tratada, sepse;
· Assintomáticos;
· Exames iniciais para triagem de infecção (leucograma ou proteína C-reativa alterados).
Do ponto de vista hematológico foi considerado sugestivo de infecção quando observados: leucócitos maior ou igual a 25.000 ou menor ou igual a 5000/mm3 ou índice neutrofílico maior ou igual a .0,2.
A proteína C-reativa (PCR) foi valorizada para o provável diagnóstico de infecção quando >10 mg/L. Desta forma nos neonatos a termo, assintomáticos, com fatores de risco obstétrico para sepse e com leucograma ou PCR sugestivos de infecção indicamos: antibioticoterapia, estudo do liquor e hemocultura.
O liquor foi dado como normal quando células menor ou igual a 20/mm3 e proteínas menor ou igual a 120 mg%. Quando a punção lombar foi traumática (sangramento) e o resultado deixou dúvidas na interpretação, o exame foi repetido cerca de 72 horas após, para esclarecimento. O esquema de antibióticos utilizado foi penicilina e gentamicina por cerca de oito dias. Durante o período de tratamento os recém-nascidos permaneceram no alojamento conjunto, sob vigilância clínica. Próximo ao término do tratamento foi repetido o leucograma e PCR para verificar involução das alterações iniciais.

Resultados

O peso dos recém-nascidos variou de 2770 a 4000 gramas; a idade gestacional foi de 37 a 41 semanas e tivemos 15 do sexo feminino e 10 do sexo masculino.
A maioria nasceu em boas condições de vitalidade, com exceção de um que apresentou depressão leve (APGAR de 5 com 1 minuto e 9 com 5 minutos). A Figura 1 apresenta o fator de risco materno: tempo de bolsa rota. Com relação aos fatores de risco materno para infecção foi constatado: tempo de bolsa rota maior ou igual a 18 horas em 19 (76%) sendo que entre estes, em dois casos a mãe já com dados de corioamnionite; tempo de bolsa rota menor 18 horas em 5(20%), porém 4 destes, a mãe com corioamnionite e em 1 a genitora com infecção urinária; infecção urinária em 5 casos(20%), observando-se associação de infecção urinária e tempo de bolsa rota maior ou igual 12 horas em 4 casos e em um caso infecção urinária isolada; febre materna em 2 casos, porém associados a tempo de bolsa rota maior ou igual a 14 horas; não se constatou nenhum caso de sepse materna. A tabela 1 resume as informações de outros fatores de risco associados a infecção materna. Nenhum dos recém-nascidos apresentou sintomatologia compatível com o diagnóstico de sepse. Entre os 25 neonatos tivemos 4 casos de icterícia com comportamento não fisiológico, porém de evolução benigna e sem qualquer outro sintoma sugestivo de infecção e ainda verificamos 9 casos de desconforto respiratório leve, cuja avaliação foi compatível com o diagnóstico de taquipnéia transitória(regressão antes de 24 horas). No que diz respeito as alterações laboratoriais constatamos: leucograma foi realizado nos 25 neonatos, sendo que em apenas 9(36%) se observou dados sugestivos de infecção(leucometria maior ou igual 25.000 ou índice neutrofílico maior ou igual a 0,2 e em nenhum caso foi observado leucopenia); proteína C-reativa foi efetuada em 24 recém-nascidos, sendo maior 10mg/L em todos (em um caso não foi feita por falta de reativo e neste, o leucograma foi sugestivo de infecção); liquor foi realizado nos 25, observando-se: celularidade menor 15/mm3 em 21 e em 4 variou de 15 a 20/mm3 e proteínas variou de 50 a 100mg% em 19, 101 a 120 em 4 e em 2 casos maior 120 mg%. Nestes dois casos em um ocorreu punção traumática (células 19/mm3, proteínas 134 mg% e hemácias 3.400/mm3) sendo o paciente mantido sob vigilância, com boa evolução clínica, portanto o exame foi considerado normal. No outro caso a celularidade foi de 7/mm3, proteínas de 155mg%, hemácias 0/mm3 e face à dúvida, o exame foi repetido aproximadamente 72 horas após (células 8/mm3 e proteína 120 mg%), desta forma a análise foi considerada normal.Estes dados estão representados na tabela-2
A Tabela-3 apresenta as características do liquor com relação à celularidade e proteínas. Hemocultura só foi realizada em quatro casos (dificuldades da efetuação do exame no serviço) sendo negativa em todos., Os exames laboratoriais foram repetidos antes da alta, tendo-se observado: leucograma foi controlado em oito dos nove casos em que estava alterado, com normalização; a PCR foi repetida em 21 casos, sendo que em 17 destes, com resultado menor ou igual a 10 mg/L e em 4 casos, 10 a 12 mg/L. Os neonatos foram tratados com penicilina e gentamicina por um período de aproximadamente oito dias. Apenas um dos neonatos não tomou antibiótico, porém permaneceu sob vigilância, sendo a evolução clínica boa e os exames repetidos normalizaram.

Discussão
A punção lombar (PL) para análise do liquor é fundamental para o diagnóstico de meningite no recém-nascido com sepse. Há consenso da realização de PL quando existem sintomas de sepse ou naqueles neonatos de risco com hemocultura positiva(4,6,8).
Em décadas passadas era rotina em diversos serviços, incluir entre os exames de triagem para sepse a PL para análise do liquor, nos recém-nascidos a termo assintomáticos e com fatores de risco materno para infecção. Os questionamentos para este tipo de exame geraram pesquisas que buscavam uma melhor definição da conduta. Johnson et al.(10) relataram os resultados de um estudo com 3423 neonatos a termo assintomáticos, onde a PL foi efetuada devido aos fatores de risco obstétrico para infecção. Em nenhum caso houve meningite e os autores concluíram que a PL não é necessária nessa situação. Pong et al.(8) apoiaram esta afirmativa. Polin e Harris(6), publicaram revisão sobre meningite neonatal, na qual analisaram diversas pesquisas e reforçaram que a PL deve ser reservada para recém-nascidos sintomáticos ou com hemocultura positiva. Logo, é consenso não incluir a PL entre os exames iniciais de triagem para sepse nos recém-nascidos a termo assintomáticos e filhos de mães com fatores de risco para infecção. Os autores referenciados destacam que quando a hemocultura é positiva deve ser feita a PL. No entanto não deixam claro como se conduzir quando nesses pacientes os exames iniciais de triagem para sepse (leucograma, PCR) são sugestivos de infecção e a hemocultura é negativa.
No serviço de Neonatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco é solicitado inicialmente a esses pacientes, leucograma e PCR. Se algum desses exames indica uma provável infecção é ampliada a investigação com hemocultura/liquor e se inicia a administração de antibióticos. A PL é um procedimento agressivo, sujeito à complicações e as vezes de difícil interpretação(9,12).
Nos 25 recém-nascidos a análise dos resultados do presente estudo comprova que a pesquisa do liquor foi considerada dentro da faixa de normalidade. Estes dados sugerem que para os neonatos em questão é provável que não haja indicação de PL. Destaca-se, no entanto que nos nove pacientes em que o leucograma foi sugestivo de infecção, não foi encontrada leucopenia em nenhum desses (apenas leucocitose ou índice neutrofílico maior ou igual a 0,2). Logo na presença de leucopenia onde o risco de bacteremia é maior(10) conclui-se que é prudente realizar estudo do liquor até que outros estudos demonstrem o contrário.
Ressalta-se ainda que a PCR fosse >10 mg/L nos 24 pacientes nos quais foi realizada e o leucograma apesar de ter sido efetuado nos 25 neonatos demonstrou alterações sugestivas de infecção em 9 (36%). Tal fato evidencia a maior sensibilidade da PCR para rastrear possíveis neonatos infectados. Concluindo, os resultados desta pesquisa alerta para uma provável não indicação de punção lombar nos recém-nascidos a termo, peso >2500 gramas, assintomáticos, com fatores de risco para sepse e alterações laboratoriais sugestivas de infecção (leucocitose, índice neutrofílico maior ou igual a 0,2 e PCR >10mg/L). Para uma definição mais precisa da conduta torna-se necessário estudo mais amplo, com amostra mais significativa e controle de outros aspectos como hemocultura, presença de leucopenia ou leucocitose e cultura do liquor.
Contudo, os dados desse trabalho nos levam a ponderar antes de indicar estudo do liquor nestes pacientes, reduzindo assim a realização de procedimentos agressivos.

Referências
1. Sastre JL, Coto Cotallo GD, Aparicio AR, Rojo MA, Mellado CP. Sepsis neonatal. Protocolos de Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria. Disponível in: http// http://www.aeped.es.capturado/ [2005 jan. 1].
2. Rugolo LMSS. Sepse neonatal. In: Rugolo LMSS. Manual de neonatologia. 2. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2000. p. 221-6.
3. Almeida MCL, Santos RMR. Meningite neonatal: atualização diagnóstica e terapêutica. In: Filho NA, Filho OT. Clin Perinatol. 2002; 2: 467-79.
4. Philip AGS. Neonatal meningitis in the new millennium. Neoreviews. 2003; 4: C73-C80.
5. Nel E. Neonatal meningitis: mortality, cerobrospinal fluid, and microbiological findings. J Trop Pediatr. 2000; 46: 237-9.
6. Polin RA, Harris MC. Neonatal bacterial meningitis. Semin Neonatol. 2001; 6: 157-72.
7. Polin R. Meningitis neonatal. In: V Congresso Latino-Americano de Perinatologia; 2000 nov. 30-dez 2; Rio de Janeiro, RJ.
8. Pong A, Bradley JS. Bacterial meningitis and the newborn infants. Inf Dis Clin North Am. 1999; 13: 711-33.
9. Macmahon P, Jewes L, Louvois J. Routine lumbar punctures in the newborn – are they justified?. Eur J Pediatr. 1990; 149: 797-9.
10. Johnson CE, Whitwell JK, Pethe K, Saxena K, Super DM. Term newborns who are at risk for sepsis: are lumbar punctures necessary? Pediatrics. 1997; 99: 10-14.
11. ‘Fielkow S, Reuter S, Gotoff SP. Cerobrospinal fluid examination in sympton-free infants with risk factors for infection. J Pediatr. 1991; 119: 971-3.
12. Ahmed A, Hichey SM, Ehrett S, Trujillo M, Brito F, Goto C, Olsen K, Krisher K, Mccracken JKGH. Cerobrospinal fluid values in the term neonate. Pediatr Infect Dis J. 1996; 15: 298-303.